经常有患者带来一堆心电图就诊,很着急的样子,“大夫,我心电图总不正常,一会儿是窦性心律,一会儿是大致正常,怎么就没有正常的时候。您说,这窦性心律是啥病呢?”搞得我哭笑不得。 仔细想想也是,如今患者的文化水平确实比以前高多了,关于血压、血脂、血糖等原来只有医生才懂的“深奥”知识已经非常普及了,这与我们众媒体的科普宣传固然分不开,但也体现出患者和家属对健康问题的日益重视。但是,对于患者来说,心电图至今仍是神秘的禁区,医务工作者从未对患者进行有关于此的科普教育,患者本身也觉得自己不可能看懂如此深奥的心电图。 其实,患者自己学一些基本的心电图知识还是相当有必要的,一来可以大致了解自己的病情,二来可以摒除看到心电图报告后的恐惧心理,三来可以防止盲目迷信心电图的结果。在哈佛大学、耶鲁大学、哥伦比亚大学附属医院,我都曾见到专门写给患者看的小册子,介绍心电图的一些具体的基础知识,图文并茂,比较实用,很受患者和家属的欢迎。 我非常愿意通过这个专栏,为广大的患者和家属扫一扫心电图这块盲区,但愿会对大家有所帮助。 一、什么是心电图? 肯定有人会问,心电图我们都见过,那心电图到底是怎么回事呢? 这要先从心脏说起。我们的心脏从在母体形成那一时刻起就一直跳个不停,直到死亡,是什么能量驱动它跳动呢?是电,就像电动玩具靠电池驱动一样,但这种电是来自我们心脏本身的生物电,只需要很微弱的电能就可使心脏不停地跳动。电源在哪里呢?窦房结,心脏内的一个小蝌蚪样的组织,以每分钟60~100次的节律不停地发放电脉冲,再经过复杂的电线传导到心脏各处,驱动心脏跳动。 心脏内也有电线?是的,心脏内有一个很精密的电路系统,称为特殊传导系统,先通过结间束把窦房结的电冲动传导到两个心房和房室结,再经由房室束、束支和浦肯野纤维把冲动传至两个心室。在整个传导系统中,房室结是最关键的中转站,具有调节器、过滤器和发电器三大功能:调节器是指冲动在房室结传导最慢,以保证心房收缩、血液充分充盈心室之后才开始心室收缩;过滤器是指如果上面传导来的冲动过多过快,房室结就会自动滤掉一部分冲动,使心室不至于跳动过快,起到了保护作用;发电器是指在上面电力不足时,房室结还可自动发电,使心脏不至于突然停跳。 我们在皮肤表面贴上电极,经过心电图机的放大处理,就可以描记出心脏的电活动,这就是心电图。反映在心电图记录纸上,纵向的格子代表心电的电压高低(毫伏,mV),横向的格子代表各个波的时间(秒,s)。正常走纸速度设为25mm/s,一小格(1mm)代表0.04秒。正常电压设定为一小格(1mm)代表0.1mV。 二、心电图都有哪些波? 知道了什么是心电图,你就会对心电图上面曲曲折折的波形感兴趣。正常的心电图上都有哪些波呢? 为方便起见,我们先找到心电图上最高的波,注意到它不仅最高,而且最尖,在不同的导联(导联就是不同电极间的组合)上形态各异,有一相波(只有一个曲折,向上和向下),两相波(先向上再向下,或先向下后向上),也可以是三相波。这个波是引起心室收缩的波,因此最高,称为QRS波(第一个向下的波为Q波,第一个向上的波为R波,第二个向下的波为S波)。 在最高的QRS波之后,是一段直线,之后为第二高峰,但这第二高峰并不锐利,要比QRS波圆钝得多,像个蒙古包,这是心室收缩之后的复极波,称为T波。有时紧邻T波的后面还有一个很矮小的蒙古包,称为U波。 再来看看最高峰的前面,一段直线之前为一个比较小的蒙古包,这是引起心房激动的波,称为P波。 心电图上的每一次心跳都是由P波、QRS波、T波和U波组成的,周而复始循环下去。因此,看似很复杂的心电图其实就是由这么几个波组成的。 三、窦性心律是啥病? 患者和家属常问的“窦性心律是啥病”这个问题,恰恰暴露出我们心电图科普教育的空白。心电图报告中出现频率最高的词正是“窦性心律”,这就是我们正常心脏的节律。窦是指窦房结,窦性心律表明我们的心跳节律是由窦房结控制的。因此,窦性心律是再正常不过的心电图诊断了,却害得不少患者茶饭不思,以为得了什么大病。 通过心电图不同导联上P波的形态(向上还是向下),可以明确地断定心跳是起源于窦房结(窦性心律)还是窦房结以外的地方(异位节律)。 窦房结以每分钟60~100次的节律不停地发放电脉冲,因此正常的窦性心率(窦性心律的频率)是每分钟60~100次。如果心跳过快,超过每分钟100次,心电图又表明是窦性心律,则为窦性心动过速;反之,如果心跳过慢,不足每分钟60次,心电图又表明是窦性心律,则为窦性心动过缓。 一般来说,窦性心律比较规整,每一次心跳之间的时间间隔相差不会超过0.12秒。如果窦性心律不很规整,每一次心跳之间的时间间隔相差在0.12秒以上,则称为窦性心律不齐。窦性心律不齐也不是病,很多人都会出现,不需治疗。 还有人会问,我这心电图报告上明明写着“大致正常心电图”,肯定还是有不正常的地方,为什么不明着告诉我呢? 其实这也是一种误解。一份心电图要符合很多条标准才能诊断为“正常”,但大多数人的心电图并不会像清一色的标准答案那样,或多或少有些许变异(常常是鸡毛蒜皮之类无意义的改变),因此,“大致正常心电图”基本可以等同于告诉你“心电图未见明显异常”。况且,医生从来不建议把话说满,因为心电图也有其局限性,尤其是要紧密结合临床情况,所以就别纠结这个“大致”了。
我们经常在感觉不适的时候纠结要不要去看医生?选择急诊还是门诊?什么时间去医院人少点?看病前要准备什么?如何让医生更好地帮到自己? 上海市徐汇区某三级甲等医院医学博士写了篇神文教我们“学会看病”!非常值得收藏和分享! 一、该看不该看 人的身体是有自我修复能力的。而且这种能力很强,显然比电脑和汽车厉害。有些疾病并不需要治疗,有些疾病是有“自限性”的——也就是时间到了自己就好了。 不过,能够发生在人身上的疾病,也是伴随人类进化了同样长的时间,也不是等闲之辈。 如果自己身体不适,是扛着,还是去医院就诊。这是个问题。 1.如果器官的功能受损,需要立即就诊 眼睛的功能是用来看东西的,突然看不见了,应该马上看医生。同理,突然听不见了,四肢运动突然出现障碍…… 2.不能忍受的疼痛 疼痛是身体发出的火警,不要去挑战疼痛。如果遇到不能忍受的疼痛,应该尽快就诊。比如腹痛、胸痛、眼痛。需要提示的是,即使你到了医院,通常医生也不会立即给你止痛。疼痛是火警,是了解身体状况的重要信号,没有人会在消灭火灾之前,先把附近的电话线都砍了。 3.反复发作的不适 老毛病了,忍忍就过去了——大部分的癌症就是这样度过了无人骚扰的童年期。对于反复出现的不适,应该认真注意诱发的原因、缓解的方式。 对了,最重要的是——自己的年龄,50岁的,最好去看看,免除后患。 4.已经处于某个疾病进程中,但是感觉突然发生了变化 大夫可能已经告诉你这个病没什么,过几天自己就能好,开始的时候,感觉也是一天比一天好,可是今天突然恶化了,那么最好再去复查一下。 5.别人看出来的疾病 通常不用着急,人类的身体有发达的自我检测系统,如果自己没有什么不舒服的感觉,多半没有太大的问题。(注意:医生经过身体检查发现的除外,比如身体上的包块之类的) 6.定期体检是必要的。 自己的身体只有自己保护,兄弟靠不住、组织靠不住。 二、急诊or门诊? 一般医院都有急诊和门诊。 急诊是给紧急需要救治的病人准备的。 门诊则是给不那么紧急的病人准备的。 急诊的设置是为了使病人在短时间内脱离危险,因此配备的药品都是应急的、速效的,配备的检查手段也是基本的,能够快速做出判断的。 所以,如果你得的是不那么紧急的病,甚至是慢性病,其实在急诊,并不会有很好的诊断效果。 不要仅仅因为白天上班,不好请假,而在晚上去看急诊。你得不到最好的药物,不能完成最好的化验检查和辅助检查。身体是自己的,不要为了不请假而放弃给自己最佳的诊断和治疗,又侵占了分配给急症患者的医疗资源… 需要去急诊看的病: 1.刚刚发生的疾病。 一个病已经得了三天了,还跑到急诊去看,我会态度很好的在心里痛骂。 2.这个疾病可能在8小时内使器官的功能造成不可逆的损害。 突然发作的腹痛、胸痛、眼痛、头痛,还是应该到急诊看看先。 三、看门诊的时间 我国是地大物博人口众多,很小的可能性,乘以13亿,都是无比巨大的数字。 任何你觉得合适的时间,一定是门诊人多的时间。 1.一定要避开三个时间: 星期一上午,星期一上午,星期一上午 只能用人海茫茫来形容。 为了您和家人的健康,请不要在星期一上午看病 2.通常来说上午看病的人多,下午少,周一多,周五少。 到了周五的下午,基本看病的人就很少了。看来辛勤的工作有益于身体健康。 3.恶劣的天气 刮风下雨是看病的最佳时机,雨越大,人越少。其实,天气对许多人的出行,并没有太大影响,如果工作很忙,需要在短时间内看个病,然后赶紧回去上班,最好是在下雨的天气去看病。 四、看病前的准备 相信您已经选择好了看病的日期,下面介绍一下看病前的准备。 1.回顾历史: 请在看病之前,回顾一下您的病史,从什么时候开始发病?发病的时候自己有什么感觉?如果有时间,请用本子和笔写下来。 回想一下是否对药物过敏。药物过敏史对于医生非常重要。如果您在以前用某种药物出现过严重的不良反应,请记录下来,请医生在您最常用的病历封面上写下过敏的药物名称。 回忆一下曾经接受过的治疗,以及正在使用的药物,和它们的商品名称。如果您还能找到药物的说明书或者空的药瓶或者剩余的药物,请带上它们。 带齐以前的病历记录,曾经做过的检查结果。每次看过病后,也请收好所有的检查结果和病历,有些检查结果是由热敏打印,时间久了容易褪色,请复印一份保存。 2.准备行政用品: 带上信用卡和足够的现金,有些医院不支持刷卡。另外需要提防小偷。 带好身份证、社保卡、医疗蓝本、退休证、离休证、医院的就诊卡等等一切跟医保可能有关系的东西。 3.安排好病假当天的事务: 请好病假,安排好当日的工作。 最好能够找个比您更健康的伙伴陪同您去看病。 预计前往的时间,不要在上午11点以后,或者下午4点以后才去医院挂号。因为,恐怕没有号了,或者虽然看了医生,但是到需要做检查的时候,已经过了下班时间,其他的科室已经没人了。 查询一下当日的天气。天气越恶劣,看病的人越少。 4.选择合适的医院: 如果您已经具有相当的医学知识,您可以根据自己的病情来选择医院。 一般社区医院和二级医院都非常的清净,去看病取药会很舒适。建议您首先去社区医院或者临近的二级医院就诊,至少可以获得相应的医学建议和转诊建议。 当您选择了三级甲等医院看病,也就意味着选择挂号难、看病难。 5.挂号 没什么好说的,太难了,甚至对于医生自己看病也很困难。如果是外地病人到另一个城市看病,而且要看某个特定的专家,试试提前在网上预约之类的方法,免得到了以后挂不上号。 6.调整心情 得病不是一件愉快的事情。但是人总是会生病的,迟早也是要病死的。所以疾病降临到自己身上,也没什么好抱怨的。 去医院看病,并不能一定能够治好。实际上,给您看病的医生,最后一定看不好他自己的病,100%是病死的。 与您的医生合作,共同对抗您的疾病。 7.检查确认上面的各种准备事项,带齐所有的东西,出发。 如果能战胜疾病,就借助医生的力量一起战胜它,如果不能战胜疾病,那么从医生那里学会如何与自己的疾病共存。 五、怎样与医生交流 您与门诊医生接触的时间 如前所述,当您选择了就诊于三级甲等医院的时候,您也就选择了挂号难和看病难。同时也意味着其他的病人也同样面临挂号难和看病难的问题。为了尽可能的缓解这些问题,一位医生会在出诊时间内看尽可能多的病人,特别是专家,有可能今天额定的挂号量是看20位病人,但是通常会因为外地病人、可怜的病人、重症的病人、有权有势惹不起的病人而加号到30甚至40个。 如果上午的门诊是30人,从早上8点看到12点,共4小时,中间没有喝水上厕所的时间,那么平均接待每位病人的时间是4*60/30=8分钟。不错,这就是您凌晨爬起来,裹着军大衣在医院挂号室门外在寒风中等了三个小时以后挂上号,又从上班起等了3小时以后换来的就诊时间,8分钟,平均值。 还不够准确,这8分钟并不是您坐在诊室内和医生交流的时间,在形成初步诊断以后,医生会给您安排一些检查,大多数是当天就能够完成的,所以您拿着化验单检查单做完检查以后回到医生那里,还要再给他看结果。想必您已经注意到了,在您等候过程中,总有些人没拿着挂号条就冲进了医生的诊室,其实那些很可能是做完检查给医生看结果的病人。 也许您会非常好心地帮助医生维持就诊的秩序,坚决制止那些加塞儿的人。我建议尽可能在诊室外进行,也许您一把拽出来的是那个刚刚跑了几层楼憋了半天尿才做完B超想拿给医生看结果的病人,他也只有平均8分钟的时间与医生交流。 与医生说话 不论您是看中医还是看西医,中医讲究望闻问切,西医讲究问病史和查体。医生都需要和您交谈才能够知道您的疾病是怎样的。我们的身体里布满了各种自检的信号线,它们会将身体的损伤通过它们自己的语言向您的大脑做汇报,比如疼痛、酸胀、无力、烧灼感、异物感。请向医生报告这些感觉,他才能帮助您。 中医不是仅仅切脉就可以摸出您是什么病,西医也不是仅仅靠CT、B超、化验单就可以知道您是什么病。诊断疾病就像是CSI做调查,全面的证据才能指认真凶。 虽然很少,但是确实有一些病人到医生面前一句话不说,手一伸或者脸一挺,医生要先猜出他的主要症状和不舒服,说对了以后,他才继续看病。从前我出门诊,在相对闲适心情也不错的时候会陪着他们玩一会,答对的话他们会很心服口服的。 请大家务必都记住,时间只有8分钟。 区分事实和判断 请尽可能学会区分陈述事实和判断,区分这两点是需要极高的知识和智力的,而且稍微不小心即使具有极高知识和智力的人也可能混淆。 如下是事实陈述:“我眼睛红”,“我发烧最高到39度”,“我嗓子疼” 如下是判断陈述:“我眼睛发炎了”,“我发烧很高”,“我上火了” 除非是在精神科或者心理门诊,否则请您尽可能陈述事实。 对于您的感受,请按照不舒服发生的感觉或者表现,以及它们发生的时间来描述,比如“尿尿尿不出来3天”是非常好的描述,而“尿不出来很久了”则仍然没有给医生提供足够的信息。我的建议是 慢性病请精确到年或者月,比如“运动后胸闷5年”, 近1-2年发病的,请精确到月,比如“双眼视力下降6个月” 近1个月内发病的,请精确到日,比如“尿尿尿不出来3天” 急性病请精确到小时,比如“左眼前发黑看不见东西1小时”。 如果您有数字能够描述您的病情,请尽可能告诉医生数字。比如,“这个星期我的血糖最高到过13”,但如果您仅仅说“这个星期我的血糖很高”,那得看您跟谁比了。 对于医生的提问,特别是有“多少”这样的关键词的提问,请尽量以数字回答。不过很遗憾,通常当我问起“您得高血压多少年了?”80%以上的回答是“很久了”。 疼痛与痛苦 看病,哪怕是急诊,医生不会马上给您解除痛苦。 疼痛,是大自然赐给人类的礼物,虽然那是无人想要的礼物。疼痛是身体发出的火警,是诊断疾病和判断疾病进展的重要信号,是您生病的身体部分直接向医生的报告。在没有明确诊断之前,医生是不能够帮病人止痛的,就好像没有查明报告火警的位置,我们不可能把火警的电话轻易挂掉。也许您或者您的家人在检查床上疼得死去活来,医生还是会冷漠的用手摸这摸那,甚至使劲压一下问您是否更疼,此时也请告诉医生您的感受。 另外,值得说明的一点,也需要向低年医生强调的一点是,那种显示出痛苦,大声叫嚷的病人,另一方面也说明他们有强大的生命力,而另一类苍白的悄无声息的病人,却更有可能有生命危险。所以当您在急诊看到医生不顾您大声叫嚷的同伴,而去看另一个悄无声息的病人时,不要去阻挡医生。 态度 如果您收入不高,生活不充裕,请直接跟医生说,相信很多医生会和我一样给您选择相对便宜的药品和治疗。不过同时相对便宜的药物也意味着疗效,特别是副作用的不同。 如果您在路上堵车,找不到停车位,在挂号室门前受冻,坐在门诊等候一上午无所事事,请尽量不要将怨气宣泄在那个为您看病的医生身上,他在上班路上一样堵车,一样找不到停车位,您在挂号室门前受冻的时候,他在病房检查住院的病人,您在门诊等候的时候,他在诊室里奋力看病。 很多时候医生的态度是由科室决定的,越是紧急和危急生命的科室,医生的态度越冷漠甚至恶劣,在急诊室不可能有医生和颜悦色地跟家属说话,有且只有厉声命令家属去做什么。医生不会也不应该把病人当作自己的亲人来对待,事实上很多医生不敢给自己的亲人做手术,因为感情因素可能会影响判断。 希望您能明白,医生的态度与医学水平没有直接的关系。 期望 相当多的疾病是不能够消除病因的,比如常见的高血压、糖尿病、青光眼、类风湿……现在的医学也无法解决这些问题,医生能够提供的是尽可能控制疾病进展的方法,使疾病无害化,血压降低到正常值,意味着您几十年以后死于脑出血的可能性要减小;眼压降低到目标眼压,意味着您丢失视野的速度能够减慢,甚至停止。您能够在医生这里找到的不一定是战胜疾病的方法,而往往是学会如何与疾病共存,共同生活。 新闻或者报纸上出现的某个疾病的治疗“希望”,并不等于真正在医院就可以给您用上。医学是非常保守的学科,一种治疗方法要经过几年、十几年甚至几十年的研究才能确定下来,一种新药上市至少要经过十年的实验和审批才能够进入医院的药房。 即使是经过那么多年的研究确定下来的治疗方案,仍然不可能100%的保证治好您的疾病,绝对不可能。治病和修车不一样,不是您交了钱,就一定可以拿到一辆修好的车。 请您一定记住:花了钱,绝对不可能得到保证治愈,绝对不可能保证没有风险。 万一你得到了医生这样的保证,说明: a)医生在安慰你; b)跟你说话的压根就不是个医生。 知情同意 如前所述,您绝对不可能得到保证治愈,绝对不可能保证没有风险。在侵入性的操作治疗或者手术之前,医生会给您看一个知情同意书。这个知情同意书就像是您在购买股票、基金时听到的“入市有风险,投资需谨慎”一样,是要告诉您可能发生的危险的。 1.知情同意书上写的每一种风险,都是真实发生过的,至少有一个真实的病人,真真切切地经受过这样的痛苦。 2.知情同意书上写的出现的风险,一旦发生,医生也会继续全力地帮助您。 不证自明的公理 1.人都是要生病的。 2.人都是要病死的。 也许从某种程度上来说,正常人和病人,甚至癌症病人之间的区别,只是5年生存率有所不同而已,而且都小于100%。
2016 年 6 月 19 日《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》正式发布[1]。该指南是在 2009 和 2012 年中国 PCI 指南的基础上,根据最新临床研究成果,特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果,参考最新 ACC/AHA(美国心脏病学学院/美国心脏协会)以及 ESC(欧洲心脏病学学会)等组织发布的相关指南,并结合我国国情及临床实践编撰而成。本文介绍了其中 PCI 术后的药物治疗。 PCI(经皮冠状动脉介入治疗)是 ACS(急性冠状动脉综合征)再灌注治疗的主要手段之一。PCI 可明显改善急性冠状动脉综合征患者的预后,延长患者寿命,提高生活质量。 然而,PCI 术并不是一劳永逸的治疗措施,术后仍然需要药物来持续治疗。治疗的目的是防止支架内血栓形成、再狭窄发生;改善已经形成的心脏功能损害;冠心病二级预防用药,防止动脉硬化进展。 一、抗栓治疗 对糖尿病患者,抗血小板治疗首选替格瑞洛,与阿司匹林联合应用至少 12 个月。替格瑞洛受肾功能影响较小,因此, CKD 患者首选替格瑞洛,且无需调整剂量。 对 ACS 合并复杂冠状动脉病变患者,首选替格瑞洛。 对于已知 CYP2C19(一种药物代谢酶,属于 CYP450 酶第二亚家族)慢代谢型的患者,或血小板功能检测提示有残余高反应者,如无出血高危因素,首选替格瑞洛。 对 CHA2DS2-VAS (非瓣膜病房颤患者的血栓栓塞危险评分系统)评分 ≥ 2分、HAS-BLED(房颤出血评分系统)≤ 2 分的 SCAD 合并心房颤动患者,建议置入 BMS (裸金属支架)或新一代 DES(药物洗脱支架)后,口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d、氯吡格雷 75mg/d 至少 1 个月,然后口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d 或氯吡格雷 75mg/d 持续至 1 年。 对 ACS 合并心房颤动患者,如 HAS-BLED 评分 ≤ 2 分,建议不考虑支架类型,均口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d、氯吡格雷 75mg/d 6 个月,然后口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d 或氯吡格雷 75mg/d 持续至 1 年。 对 HAS-BLED 评分 ≥ 3 分需口服抗凝药物的冠心病患者(包括 SCAD 和 ACS),建议不考虑支架类型,口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d、氯吡格雷 75mg/d 至少 1 个月,然后改为口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d 或氯吡格雷 75mg/d(持续时间根据临床具体情况而定)。 二、康复治疗 运动: ACS 患者 PCI 治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗。 合理膳食:应注意合理的膳食,控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入。超重和肥胖者在 6~12 个月内减重 5%~10%,使体重指数 ≤ 25kg/m?;腰围控制在男性 ≤ 90cm、女性 ≤ 85cm。 彻底戒烟,并避免被动吸烟;严格控制酒精摄入(男性 ≤ 20g/d,非孕期女性 ≤ 10g/d)。 心理调整,需对患者进行多次、耐心的程序化教育,这是帮助患者克服不良情绪的关键之一。 内容包括什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等,并教会患者监测血压和脉搏。 使患者充分了解自己的疾病及程度,缓解紧张情绪,提高治疗依从性和自信心,学会自我管理。 三、危险因素控制 1调脂 对 ACS 患者,无论是否接受 PCl 治疗,无论基线胆固醇水平高低,均应及早服用他汀,必要时联合服用依折麦布,使 LDL-C (低密度脂蛋白胆固醇)< 1.8mmol/L。 对冠心病患者,不论何种类型,均推荐长期服用他汀类药物,使 LDL-C < 1.8mmol/L,且达标后不应停药或盲目减小剂量。 若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后 LDL-C 仍不能达标,可联合应用非他汀类调脂药物。 2血压控制 进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施),控制血压 < 140/90mmHg。 ACS 患者降压药物建议首选血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI ) [不能耐受者可用 ARB (血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)代替]和 β 受体阻滞剂。 有近期心肌梗死病史的高血压患者,建议服用 β 受体阻滞剂和 ACEI/ARB 。 对有心绞痛的高血压患者,应给予降压治疗,首选 β 受体阻滞剂和钙拮抗剂。 3血糖管理 积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗。 应尽量选择不易导致低血糖的药物,如二甲双胍、DPP-4 抑制剂、SGLT2 抑制剂等。推荐将糖化血红蛋白控制在 7% 以下。 *高晓东[2]等研究发现在常规治疗的基础上联用麝香保心丸(2# tid)可降低 AMI (急性心肌梗死)合并 DM (糖尿病)患者 PCI 术后的心血管剩余风险。 四、冠心病合并心力衰竭 建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后 LVEF (左心射血分数)< 40% 的患者尽早服用 ACEI;如不能耐受 ACEI,选用 ARB。 所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌,尽早服用 β 受体阻滞剂,至最大可耐受剂量,并长期服用,以降低 PCI 后患者心肌梗死及心原性死亡发生率。 症状持续 ( NYHA心功能 Ⅱ~Ⅳ 级) 且 LVEF< 35% 的患者,可在服用 ACEI/ARB 及 β 受体阻滞剂的基础上,给予醛固酮受体拮抗剂。 窦性心律、心率 > 70次/min 且 LVEF < 35% 的心力衰竭患者,给予伊伐布雷定治疗可降低住院风险;如患者症状持续 ( NYHAⅡ~Ⅳ 级),可在服用建议剂量的 β 受体阻滞剂(或已达最大耐受量)、ACEI/ARB 及醛固酮受体拮抗剂的基础上,给予伊伐布雷定。 五、其他 ACS 后心功能正常此类患者在 PCI 术后仍应服用 β 受体阻滞剂持续至少3年,至最大可耐受剂量,以降低 PCI 后心肌梗死及心原性死亡发生率。 PCI 术后 > 2 年的患者应常规行负荷试验,负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的患者应复查冠状动脉造影。 高危患者(如无保护左主干狭窄) PCI 后无论有无症状,术后 3~12 个月复查冠状动脉造影。 对某些特定患者(从事危险行业,如飞行员、驾驶员或潜水员,以及竞技运动员;需参与高耗氧量娱乐活动;猝死复苏;未完全血运重建;PCI 过程复杂;合并糖尿病;多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄),建议早期复查冠状动脉造影或 CT 血管成像。
常有病人问:起搏器植入术后应该注意些什么呢? 起搏器植入术后,在半年以内植入起搏器侧的前臂不宜大幅度活动(一般活动没有问题),但可在小范围内活动以防止血栓的形成,尤其是老年患者。也不要总是抚摸起搏器的部位,曾有神经质的患者经常抚弄埋藏在胸前皮肤内的起搏器,使得起搏器成为转盘把电极导线旋转、脱位,引起起搏器功能障碍(称为旋弄综合征)。 起搏器植入术后,局部伤口一般会用小沙袋压迫4~6小时,24小时后医生会换药并观察伤口的情况。由于起搏器植入术的创伤比较小,因此一般术后疼痛并不明显,也有较少的患者需要使用镇痛药物,影响睡眠时也可临时应用安定类药物。一般来说术后即可下地活动,并不要求卧床休息。临时起搏器由于电极导线是漂浮在心腔内,需要左侧卧位,因为右侧卧位有可能因重力作用而使电极导线脱出,出现感知和/或起搏功能不良;而永久起搏器的电极导线的头端是固定在心肌上的,体位不会产生什么不良影响。 术后饮食也在手术后即刻恢复正常,不需要特殊限制饮食,但应以清淡易消化的食物为宜。 在欧美发达国家已经开展一日住院手术(Day Care Surgery),比如美国副总统切尼就是在植入起搏器后当日出院回家,休息一天后就上班并在白宫椭圆办公室召开了记者招待会。 由于起搏器的参数设置是采用干簧片开关,因此,应当避免磁铁靠近起搏器部位,例如收音机、磁化杯等。手机也不要放在埋藏起搏器那侧的胸前口袋中,打电话时也尽量用对侧手和耳朵收听,手机距离起搏器至少在15厘米以外。植入起搏器后,大部分理疗仪器的项目也要避免,如必须使用电刀、电凝,请使用双极方式,并把起搏器程控为双极感知、VOO或DOO模式,加强心电监测,并于术后尽快调整回原来的起搏方式。 出院以后应注意哪些问题呢? 植入起搏器后一段时间,一般在一个月左右来门诊复查时,医生会给你一个卡片,相当于起搏器的身份证,应当妥善保存,最好复印一个备份、以防丢失。卡上会登记你植入的起搏器的型号、起搏器工作的保年限、植入起搏器医院和医生的姓名等信息。无论你走到那个城市,只要携带此卡,各个医院的起搏器随访医生都会明白你安装的起搏器的类型和主要信息,可通过遥测了解你起搏器的情况。在乘坐飞机时应携带此卡,因为你体内的起搏器在通过安检门的时候会报警,因此过安检时出示此卡片可避免安检人员用探头靠近你的起搏器,减少一些不必要的麻烦。 起搏器属于高度精密的仪器,每一平方厘米的电路上约有5000余个元器件,尽管出厂前已经严密测试,仍需定期检查其是否正常地运转、以及其工作方式是否符合您的个性化治疗需要。这是一项非常重要的工作,千万忽视不得。 在起搏器植入时,医生会根据您的情况设置程控参数。而您个人的情况及病情可能会随时间推移而变化,因此需要定期去门诊随访,以程控调节您的起搏器,适应您的个性化需要。 随访内容包括:体格检查、心电图、体外程控起搏器参数。必要时还需做动态心电图、超声心动图及胸片等检查。一般建议在出院后第一个月随访一次,第二个月至半年每2-3个月随访一次。半年后至起搏器预期寿命终止前半年可每半年至1年随访一次。以后缩短为每2-3个月一次,甚至每个月随访一次。发现电池接近耗竭时应及时住院更换。随访过程中发现问题应缩短随访间期。
冠心病并不放过贫穷的人:生活可以不奢侈,但不能不健康 2017-03-01 年轻的心422 编者按:随着普遍生活水平的提高,使我国在没有完全摆脱贫穷的情况下摆脱了饥饿,普遍营养状况较好,如果不注意危险因素控制,冠心病危险在不同生活水平之间差异极小,如果因为不够富裕而吸烟解愁,好不容易吃饱饭了再吃多点肥肉,冠心病会找上门。另外相对贫困人群对于高血压、糖尿病等可控危险因素关注不够,不能坚持治疗,也推高了冠心病发病率。为了健康和未来,请关注冠心病危险控制,无论是富裕还是贫困。 清华学者曾用“一个中国,四个世界”来描述我国不同地区经济发展水平。经济发展的不同,也促成了不同地区公共卫生水平的差异。 近期阜外医院李卫等进行的全国范围的社区为基础的PURE研究显示,虽然在经济发达的中高收入地区中,居民的心血管危险因素流行负担较重,但心血管病患病率却较低收入地区整体偏低。 在这项研究中,研究者应用了INTERHEART危险评分来评估高血压、糖尿病、高脂血症、家族病史、肥胖、吸烟饮酒等心血管危险因素负担,分值越高,负担越重。 通过对比我国不同经济水平地区,研究者发现,在中高收入地区INTERHEART危险评分分值更高,分别为9.47和9.48,而低收入地区位8.58。 研究显示,虽然心血管危险因素在中高收入地区负担更重,但心血管病却在低收入地区患病率更高。进一步分析发现,其中,在高收入地区卒中的患病率更高,缺血性心脏病在低收入地区患病率更高。 此外,研究者发现,在中高收入地区的心血管流行也存在城乡差异,其中城市居民心血管危险因素更为流行。而在低收入地区,城乡居民心血管病的患病率相似。 即使得了心血管病,在中高收入地区和低收入地区的用药状况也是不同的。 研究显示,中高收入地区的心血管病患者使用循证医学证据明确的二级预防药物比例更高,比低收入地区患者高达2~4倍之多,比如中高收入地区的心血管病患者抗血小板使用比例为22.59%和21.99%,而低收入地区使用比例仅为5.51%。 此外,在不同经济水平地区,城乡患者二级预防用药也有差异,总体城市患者使用率要高一些,而且这种城乡差异在低收入地区尤为显著。 研究者指出,这项研究与之前全球中高低收入国家心血管危险因素和心血管病的流行状况相关研究结果相似,其中社会经济因素在心血管病的流行中起到决定性作用。 经济发展的差异,促成了不同地区医疗资源配置、医疗质量的差异,促成了居民生活方式生活行为的差异,也一定程度上促成了居民健康认知的差异,而这也最终导致了心血管危险因素和心血管疾病流行的不一致性。 研究者强调,需要对全国各地区进行因地制宜的疾病防治措施。 该研究也是PURE-中国研究的一部分。研究者在2005-2009年共纳入全国12个省市自治区115个城乡社区的46285位居民。其中,24807人来自收入水平较高的东部地区,10182人来自中等收入的中部地区,11296人来自经济较不发达的西部地区。
冠脉支架植入术(PCI术),是治疗冠心病的有效方法之一,特别是对急性冠脉综合征患者,支架植入是立竿见影的,恢复冠脉血流,能有效缓解心绞痛症状、挽救心肌,恢复心肌功能,提高生活质量。 但支架植入不是冠心病的唯一治疗,支架植入术后还需要继续常规的药物治疗,预防和治疗动脉粥样硬化的进一步发生发展,同时也需要改变生活方式。下面是支架手术后需要注意的几个问题。 一.遵医嘱服药 1.抗血小板聚集药物 如阿斯匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等,术后一般都需要服用两种抗血小板药物,除了阿斯匹林,支架植入后需要第二种抗血小板药物如氯吡格雷、替格瑞洛等。服用时间需要根据支架类型及患者病情等方面来决定,一般药物支架双联抗血小板治疗1年。 2.他汀类药物 如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等,此类药物是抗动脉粥样硬化的基石。有许多患者因为服用以后出现乏力,肌肉酸痛或是血脂正常等原因停用了,这是一种错误的决定。冠心病患者血脂水平,和普通正常人是不同的,除非一些特殊情况,即使血脂在“正常”水平,也要长期服用此药,如血脂未达标,可能还需要增加药物剂量或联合治疗。 3.神经激素类药物 如血管紧张素转换酶抑制剂,β受体阻断剂等。此类药物对于冠心病患者有改善内皮功能,改善心肌重构等作用,不容忽视,特别是对于心肌梗死的患者,许多循证医学证据显示此类药物提高患者的生存率。 二 定期随诊 一般PCI术后2周第一次复诊,医生会根据患者的个体情况,复查相关化验检查心电图、心超,并调整药物的剂量。一定要注意,很多冠心病的用药剂量并非固定不变,如他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂等都需要及时调整。而且每种药物都可能对机体产生副作用,要随诊监测,比如他汀类药物可能会引发肝酶升高等副作用。 三 生活管理 1.运动 运动是冠心病康复治疗很重要的一部分,每个手术患者对运动的耐受能力不同,PCI术后活动量可以根据个人的情况决定,循序渐进,逐渐提高运动的量,直至恢复至正常健康状态。切不可盲目过度,这样引起疲劳,反而对疾病防治不利。 2.饮食 饮食清淡这是基本原则,低盐低脂,多食用新鲜蔬菜、水果、鱼肉、豆制品和奶制品等,不宜常吃或大量吃动物内脏及高脂肪、高胆固醇食物。 3.戒烟 吸烟不但能加速动脉粥样硬化进程,直接导致冠脉内皮机能紊乱,引起不稳定斑块破裂。还有文献指出吸烟与冠脉痉挛密切相关。所以,不论是否罹患冠心病,都应该严格戒烟,包括二手烟。 4.控制危险因素 治疗冠心病,一定要同时控制血压、血糖,血脂这些环节,这样才能真正做到从源头杜绝动脉粥样硬化的发生发展。 5.乐观的情绪 研究证明,许多冠心病患者都有心理问题,包括焦虑、抑郁等,而且不良情绪可能会加重、诱发心肌缺血发作,所以保持平稳、乐观的情绪尤为重要。 6.充足的睡眠,不熬夜 充足的睡眠对于冠心病患者尤其重要,睡眠不足或者熬夜使得内皮修复障碍,所以建议至少保证7-8个小时。 冠心病支架植入不是唯一。药物治疗和生活方式的转变才是治疗冠心病的根本。 祝您早日康复。